陕西“大健康”落地观察：基层医疗机构亟需长效机制

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共有128名在职员工和61名编外人员，年流动率接近25%。截至2016年11月底，该中心当年余额为-49万元。

以上是陕西省Xi市北林区东莞南街社区卫生服务中心(以下简称东莞南街中心)的人员和财务状况，也是基层医疗机构的总体现状:新医改后，基层医疗卫生机构的服务能力明显提高，工作量明显增加，但人员短缺、编外人员比例高、支出压力大的问题凸显出来。

无论是“新医改”提出的建立新的诊疗秩序，还是今年8月全国健康大会提出的由“治疗”向“健康”为中心的转变，都要首先提高基层医疗卫生机构(以下简称基层医疗机构)的服务能力，做好疾病筛查、预防和常见病、多发病的诊断治疗工作。

陕西率先递交了“如何将健康纳入各项政策”的答卷，引起了国家卫生计划委员会的关注。

12月14日至16日，《21世纪经济报道》记者走访了陕西多个地方，发现在这个“大健康(爱心基金会、净值、信息)”先行的省份，基层医疗机构的体检设施趋于完善，基层医疗覆盖网络逐步建立。

但与此同时，也出现了一些问题:随着基层医疗机构的职能越来越丰富，基层医务人员的任务越来越重。与此同时，基层医疗机构仍然存在着人员流动量大、人员短缺、组织运行经济负担重等问题。

人员和资金问题仍然困扰着基层

上述东莞南街中心的一位副主任告诉《21世纪经济报道》，根据卫生系统发布的工作指标，东莞南街中心的工作量明显增加，但由机构决定的人员安排没有改变，中心工作人员压力很大。

16日，记者在东莞南街中心了解到，随着新医改的不断推进，该中心家庭医生签约率已达到辖区重点人群的50%，签约人数共计8600人。然而，30名医务人员实际上参与了中心的家庭医生团队。

但是家庭医生服务只是该中心工作的一小部分。从功能上看，该中心应承担13个大项目和45个小项目的基本公共卫生服务，以及体检、诊断和治疗等基本医疗服务。

对人员的主要压力在于编外人员的高比例和高流动性。该中心的工作人员告诉记者，该中心的公共卫生服务部有20多人，很多岗位都是“一岗一人”。然而，在这20多人中，只有8人是工作人员，这是相对稳定的。一旦编外人员因考研或转院而离职，就意味着没有人会接手相应的工作。

除了初级医疗机构难以推广和技术升级之外，治疗也是一个重要原因。根据中心的工作人员，中心根据技术职称确定治疗方案。刚从大学毕业的本科生月薪约为2000元，中高级职称约为5000元。工资的70%是固定工资，30%是绩效工资。

首先，固定工资和绩效工资的比例不合理。上述人员认为绩效工资占50%，以便真正激励中心的医务人员。第二，治疗水平需要提高。

这对于东莞南街中心来说更加困难，因为在128名值班员工中，61名非工作人员的工资需要由中心自行解决，而其余67名值班人员的工资的30%也需要由中心承担。

《21世纪经济报道》记者了解到，东莞南街中心的收入由基本公共卫生服务经费、人员经费、药品收入(经过零差率处理后，没有剩余的“柜台钱”)、医疗收入、房租等非营业收入组成。

2016年1月至11月，中心总收入1441万元，其中医疗收入753万元，其中特色门诊美沙酮维持治疗中心年收入约100万元。

支出方面，药品及耗材502万元，水电、固定资产及其他费用362万元，人员费用626万元。在人员方面，聘用人员的支出为249万元，按中心承担部门人员工资的30%计算，为113万元。中心需要承担的两项人事费用约为362万元。

除基本公共卫生服务专项资金和一次性药品及耗材收入外，中心还需要通过医疗、租金等业务外收入维持人员经费和水电等费用。记者了解到，截至2016年11月底，该中心当年余额为-49万元。

如何长期办好基层医疗机构？

如何保证功能越来越多的基层医疗机构的长期运行？

陕西省卫生计生委副主任陈昭在接受《21世纪经济报道》采访时表示，陕西省已经连续五年每年为基层单位招聘2000人。面向基层订单的定向运动人才。用学术带头人培养基层骨干。

然而，记者走访了安康市的汉阴县和磁沟镇，发现这些方法不能解决基层人员不足的问题，因为它们不能留住人。

这些乡镇医院，像东莞南街社区卫生服务中心，被那些试图得到编译器的人用作跳板。陈昭说，他在基层调查中发现，一些基层骨干年龄偏大，无法进入准备阶段。那些获准进入该机构的人恰恰是那些不会留在当地的人。

陈昭在接受《21世纪经济报道》采访时表示:“卫生规划部门对此无能为力。”他还表示，医疗改革的推进需要与人力资源和社会部门进一步协调。

在编制问题不能完全解决的情况下，我们能否从保障基层待遇入手，为基层留人？Xi市北林区卫生规划局副局长张武生在接受《21世纪经济报道》采访时表示，相关政策正在研究中。

记者走访发现，基层单位在改善待遇方面有一些灵活的做法。

以实行“镇村一体化”，即乡村医生规范化管理的汉阴县为例，汉阴县卫生规划局局长陈向记者表示，汉阴县已将部分公共卫生服务职能转移到乡村医生身上，由过去单纯依靠诊疗，转变为收支平衡，政府公共卫生服务资金、绩效工资、诊疗收入三重保障。陈钱智说:“月薪可达5000元。”

一位乡村医生告诉记者，在“城乡卫生一体化”后，他的月收入约为4000元，与过去相比有了很大提高。

陈，说，即使乡镇卫生院医生月收入保证在5000元，晋级问题不解决，基层医生的技术能力也不能提高，基层群众也不能留住。