“能调能赔”切实发挥保险“社会稳定器”作用

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偶尔，极度受伤提醒我们，医患关系是如此脆弱。如何恢复本应不可战胜的关系？医疗责任保险被认为是最好的手段之一。

然而，尽管国家有关部门近年来积极推动和鼓励试点项目，医疗机构似乎不愿意投保医疗责任保险，保险公司也不积极承保。上海的七家医院和江泰的保险经纪公司正在尝试如何在现有条件下解决这种“不情愿”和“不积极”的问题。

保险经纪人

成为医疗保险的大管家

医疗机构的不情愿源于现有保险产品不能完全转移医院的风险。复旦大学附属中山医院内科主任孙湛告诉记者，从多年的保险经验来看，医疗责任保险理赔更像是医院自己的积蓄；就支付速度而言，无法满足医院快速、及时支付的要求。根据上海浦东新区浦南医院近7年的医疗责任保险保费及赔付数据，从2010年至2016年，该医院的医疗责任保险保费为137.67万元，赔付金额为116.4万元，证实了“存全取零”的说法。

此外，孙湛认为，缺乏服务也是医疗机构不愿投保的原因之一。对于医生来说，治病救人是他们的目标，但是处理医患纠纷却不是专业的专家，医护人员也常常疲于应付。保险公司应该在纠纷发生时介入调解，即使是在纠纷出现时。这种服务是医院所期望的。目前，保险公司的服务仅仅是确定保险费率，负责保险销售和理赔，这显然不能满足医院的需要。

保险公司“不作为”的原因很简单，就是诉讼多，赔付率高，导致保险公司长期亏损。

在这种情况下，“上海市医疗风险综合救助计划”(以下简称“医疗保障”)于去年试点，由江泰保险经纪公司运营。在记者看来，江泰在该计划中的角色更像是医院的管家，负责与纠纷管理和处置相关的事务，如事前干预、事后调解、损失认定和赔偿。就保险公司而言，江泰已经建立了一个分担风险和防范风险的共同保险机构。据记者了解，目前上海“医疗保障”共保体系由阳光财产保险、永诚财产保险、天安财产保险、迪达财产保险、信达财产保险和安信农业六家公司组成。无论每家公司在共同保险体系中拥有多少份额，它承保的保险类型都是按相同的比例分配的。

保险服务

在医患纠纷的整个过程中

在试点阶段，复旦大学附属中山医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海胸科医院、上海市第一妇幼保健院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心等7家具有代表性的医疗机构选择加入“医疗保障”行列。

从试点情况看，“医疗保障”对医院最关心的补偿问题给出了两个完全不同的答案。

经过八个月的考验，孙湛对“医疗保障”的评价是“强大的生命力”。据他说，江泰的服务团队总是在医疗纠纷发生后的第一时间介入，并贯穿整个处置过程。与此同时，由保险公司和江泰共同建立的“保险服务中心”始终同步工作。在双方的共同努力下，该方案有效地实现了“调整与赔偿对接”，纠纷解决完毕，保险理赔立即对接。从医疗保障保险开始，中山医院理赔案例平均赔付时间为9.8天，保险赔付金额为理赔金额的100%，实际简单赔付率为69.09%。

今年上半年，江泰理赔15起，理赔金额超过87万元。从医院索赔到支付赔偿金的平均时间是6天。经调解后，所有案件均由保险公司按约定金额全额赔付。

曙光医院也是试点医院，到目前为止还没有支付任何赔偿金。然而，该医院医务部主任冯煜也对该计划表示赞赏，因为在“医疗保障”试点之前，该医院每年的医患纠纷赔偿额约为200万元。

冯煜表示，纠纷是患者不良医疗经历和负面情绪积累的过程，因此早期干预非常重要。然而，长期以来，由于工作性质的原因，医院与患者之间的沟通和通报往往是僵硬和生硬的，而江泰服务团队对患者的人文关怀弥补了这一缺陷。同时，通过运用丰富的经验和专业知识，服务团队可以确定最佳的沟通对象，并配合医生对其他家庭成员进行安慰和解释，使患者更容易回归理性。

根据江泰提供的数据，截至2016年上半年，共收到和协助了212起投诉和纠纷，共收到260人次，成功解决了170起纠纷。

多渠道共享

承保所有医疗风险

在解决了医院“不情愿”保险背后的问题后，保险公司“不积极”保险背后的问题也逐渐得到解决。首先，保险成本基本可控，医疗责任保险持续亏损的局面得到扭转。以宁夏为例，在江泰的专业帮助下，该地区医疗责任保险赔付率从2012年的112.63%下降到2015年的28.99%；其次，上海医疗保障试点产品不仅包括责任保险产品，还包括意外伤害保险产品，对保险公司来说相当于“骨头和肉”。

记者在采访中了解到，目前发生的各种医疗事故主要分为两类:一类是医疗责任事故；二是手术带来的意外风险，包括各种并发症带来的风险。“责任事故必须由医院造成，但外科事故是不确定的风险，没有明确的责任方。”北京阜外医院副院长李志远表示，在这种情况下，一些患者及其家属无法正确面对，他们反对医院，但没有明确的赔偿主体，最终的矛盾归结为经济赔偿。

医疗事故保险可以使患者在保险过程中充分意识到医疗风险，从而促使他们关注风险，正确对待风险，提高患者的医疗风险意识。一旦发生医疗事故，受影响的一方可以先获得经济赔偿，这在很大程度上消除了受影响一方的对立情绪，促使他们理性地对待和处理相关事宜。据李志远介绍，以北京阜外医院心血管介入诊疗为例，目前该科主动投保手术意外保险的患者比例接近90%，在解决医疗纠纷、和谐医患关系方面取得了显著成效。

事实上，意外保险产品的加入也开辟了医疗事故风险完全分担的新模式，即医院、医生和病人都成为风险分担者。江泰华东分公司总经理姜群表示，多渠道风险分担机制为医疗行业各环节合理化解风险提供了保障手段。目前，“医疗保障”涉及的保险产品不仅包括医院医疗机构的综合责任保险，还包括医务人员的专业责任保险和患者的医疗事故保险，如母婴安心保险、心脏介入事故综合保险和神经外科事故综合保险。

对于医务人员而言，医疗保障提供的职业责任保险不仅考虑第一个执业点，还考虑多点执业的现状，并根据执业地点、赔偿限额和过错分担比例为医务人员提供不同的风险保障。尽管保费需要自己承担，但反应良好。以浦东新区浦南医院为例。目前，已有115名医生、42名护士和12名技术人员投保，总保费为9.06万元。

然而，除了医疗费用外，病人要支付意外保险并不容易。毕竟，患者对手术事故风险的认识远远低于医务人员对职业风险的认识。这也可能要求相关部门重视对保险消费者的教育，从而实现对保险消费者的真正保护。

(制图:龚田甜)