聚焦医改新动向：两票制能灭药价虚火吗？

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最近，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《关于进一步推进深化医药卫生体制改革经验的意见》，明确指出深化医药改革已进入深水区和关键时期，总结推广前期深化医药改革创造的良好做法和成熟经验，有利于加快完善基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。从今天起，我们将不断报道医疗改革过程中的新探索和新趋势，为下一步改革提供一些参考。

最近，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《意见》，要求公立医院逐步实行药品采购“两票制”，即生产企业向流通企业开具一次发票，流通企业向医疗机构开具一次发票。此前国务院发布的2016年医改重点任务也提出，综合医疗改革试点省份应在全省实行“两票制”。

过高的药价已经被批评了很长时间。实行流通中的“两票制”会带来什么变化？我们能降低虚假的高药价吗？

压缩代理销售的逐层涨价

近日，福建省医疗保障管理委员会办公室发出通知，明确规定医药耗材供应生产企业和配送企业不实行“两票制”，将被列入“黑名单”，取消供应或配送资格。福建可以说是中国最早实行“两票制”的省份。

到目前为止，已经有12个省出台了相关政策来实施“两票制”，其中福建、安徽和陕西已经正式落地。

为什么“两票制”如此令人担忧？就制药公司而言，“两票制”改变了流通中的利益分配模式。在中国，药品销售主要有两种模式，一种是独立销售，另一种是代理销售。一些大型制药公司有自己的销售渠道，可以直接向医院、药店等终端销售药品。大部分生产企业采用代理销售模式，最后销售给医院或零售药店，再销售给患者。在代理销售模式中，从生产企业到医院或药店，经过层层代理和层层提价，出厂价与最终销售价之间存在巨大差异，普遍存在“打电话”、“拿票”等违法现象。

“两票制”是针对代理销售模式，压缩中间多票环节，允许生产企业独立配送药品，或只选择一家配送企业直接向医院供应药品。拥有强大分销能力的大型流通企业无疑会胜出，众多中小代理商将被淘汰或转型。在“两票制”实施之前，渠道和终端都是由代理商控制的，很多制药企业并没有掌握终端的情况。在“两票制”之后，药品制造商将负责分配。浙江甚至要求“一票制”，药品制造商直接负责销售。

在一些偏远地区允许多开一张发票

据国家食品药品监督管理局统计，截至2015年11月底，全国共有药品批发企业13508家，其中前100家药品批发企业主营业务收入占同期全国药品市场总规模的68.9%。在药品流通领域可以看到小的、分散的和混乱的现象。

武汉大学公共卫生学院院长毛宗福分析说，如果实行“两票制”，医药流通行业将发生巨大变化。很可能全国只有一些大型流通企业，流通企业的集中度会大大提高。“票后洗钱”现象将会消失，假药高价将会减少，流通环境将会净化。整个流通变得简单透明，监管更加方便。

然而，北京大学药学院药事管理与临床药学部主任、国际药品管理研究中心主任石鲁文认为，虽然“两票制”可以缩短冗余的流通环节，消除价格上涨的冗余因素，但能否正确实施，取决于当地的经济发展水平。在比较发达的地区，配送企业有比较完整的网点，可以一票到位送货。但是，在经济发展水平较低的地区，药品流通企业往往较多，小分散的情况比较严重，药品很难一票到位。例如，在新疆、西藏、青海等地，可能很难实行“两票制”。

根据商务部的相关报告，年销售额超过1000亿元的全国性医药流通企业只有3家，年销售额超过500亿元的全国性医药流通企业有1家，年销售额超过100亿元的区域性医药流通企业有24家。然而，分布对象众多且分散，数量超过120万。这些大型流通企业要想建立完善的药品配送网点，包括将网点延伸到更偏远的地区，成本很高，还需要技术手段和供应链管理方法的创新，这将对企业的应对能力提出挑战。

记者查看了各省发布的相关文件，发现各地确实考虑到了地区差异。例如，安徽明确表示，医药企业向偏远山区的基层公立医疗机构销售药品，可以在“两票制”的基础上再开具一张药品购销发票。

同时调整医疗服务价格也是必要的

“两票制”缩短了流通环节，药品价格下降了？事实上，医院的采购价格是在政府集中招标中确定的，零差率公立医院是根据投标价格进行采购的。在新一轮集中竞价中，竞价价格是否会因“两票制”而下降，取决于下一步的政策。

我国已经明确要求所有公立医院都要实行零差率，那么如果一些地方配合实施医疗保险支付价格，会不会对降低药品价格起到一定的作用？毛宗福认为，医疗保险的支付价格很好，但要想很好地执行医疗保险的支付价格，就必须扭转以药补药的怪圈。

事实上，以药补药仍是我国公立医院的主导模式。统计显示，医院药品的比例仍在40%左右。在这种情况下，单靠“两票制”很难撼动高昂的药价。“必须强调“三医联动”，在实行“两票制”的同时调整医疗服务价格，以体现医务人员劳动服务的技术价值，回归医疗服务的价值规律。当医院不需要从药品中获得收入，但有合理的收入渠道时，药品价格在竞争中自然会下降。”毛宗福说，他去三大医院看骨外科专家，只注册了30元，所以劳务的技术价值被扭曲了。

石鲁文强调，即使两票制降低了药品价格，医疗费用也不可能降低。如果不能建立促进医院和医务人员积极回归医疗法律的制度和机制，医院就有办法获得不合理的发展收入。因此，仍有必要强调公立医院科学合理的资金收入，以彻底杜绝“压葫芦浮瓢”现象。

毛宗福认为，政策将不断完善，医疗服务价格将调整到合理区间，医疗保险支付方式将改革，监管将加强。只要以“三医联动”的方式推进改革，以药养医的体制就会逆转，医药企业就会逐步改变小而散的恶性竞争局面，药品最终会回归合理价格。