福建医师代码统一管理 不合理医药费用责任追踪到个人

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福建省医师代码的统一管理。不合理的医疗费用由个人承担

日前，《21世纪经济报道》记者从福建省医疗保障管理委员会办公室(以下简称“福建省医保办”)获悉，本月11日，医保办正式下发《关于做好全省统一医保医生代码管理工作的通知》(以下简称“通知”)，福建省首个医保医生代码将在全省范围内开始统一管理。

目前，福建省不同地区、不同城市的医疗保险经办机构正在收集、汇总和审核当地医疗保险医生的代码，经审核通过的代码将录入全省医疗保险医生代码数据库。相关工作将于12月31日左右完成。在所有代码都被存储后，所有不合理的医疗费用将被追溯到个人。

记者了解到，作为福建省第一个医疗行为监管工具，医生守则将与每一笔医疗保险费用“捆绑”在一起，便于将费用追溯到个人，进而实现医生“事前、事中、事后”医疗行为的全过程管理。

医师代码中包含的信息包括医师基本个人信息、医师资格证书相关信息、执业医师注册证书相关信息、医疗机构、科室、职位、职称等。在这些信息中，最关键的信息是医生的身份证信息和医生资格证书的相关信息。

福建省医疗保险办公室基金部负责人(以下简称“基金部负责人”)主要负责代码入库工作，他告诉《21世纪经济报道》记者，早在两年前，全省各地就已经在探索医疗保险医生的代码管理。

据基金办公室负责人介绍，以前编码分散在不同的地方，所以不同的地方和医院之间管理提升的程度不同。《通知》下发后，各地数据入库后，编码将在省级管理，医疗保险对医疗行为的监管将得到加强，费用将得到准确控制。

此外，基金办负责人还告诉记者，医疗保险医生代码的统一管理也将为福建省放开医生执业限制、实行多点执业提供有力的管理支持。

准确的监督和控制费用

“定点医疗机构在向医疗保险经办机构上传医疗费用时，应上传医生代码信息。未纳入统一代码管理的医生，其为医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的费用，不支付医疗保险基金。”《21世纪经济报道》记者从公告中看到了上述声明。

记者了解到，“提供医疗服务发生的费用”不仅包括医生的医疗费用，还包括患者的药品、检查等费用。然而，“不付费”的后果主要由定点医疗机构承担，因为福建省的费用结算是在医疗保险和医院之间进行的。

“目前，所有指定医疗机构都有医生代码，但我们需要让医院有动力将医生代码上传给我们。”基金办公室负责人告诉记者。

为什么我们必须对医生进行编码，并把他们提升到省一级？

“医改的难度在哪里？医生开的那支笔很难控制。”这是一个共识，即很难在行业中监督医疗行为。

记者了解到，在代码管理之前，为了监督医生的医疗行为，福建省已经能够利用数据库和信息系统智能地检查处方是否合理，是否存在骗取医疗保险基金的情况。

基金办公室负责人告诉记者，这是因为数据库中存储了患者的诊疗处方和医学知识库的内容，包括药物说明书和临床诊疗指南等。，并以各种方式测试每个费用。

但问题是，这种监管只能追溯到医院，告诉他们内部发生了多少不合理的支出，最多是督促他们加强监管。

强调精确监管的福建省医疗保险办公室显然对此不满意。9月初，当《21世纪经济报道》的一名记者前往三明考察医疗改革时，福建省医疗保险办公室主任詹继福告诉记者，他希望实现的监管应该贯穿“事件发生之前、期间和之后”。

“提前”，即“提前提醒”，意味着医生可以在开处方前通过系统了解他们有哪些违规行为，以便他们能够纠正自己。而“过程中”意味着“过程中控制”，这意味着系统可以在开处方时拦截其违规行为。事件发生后，它将审查和跟踪其所犯的违规行为。

詹继福说:“目前，我们只能在事后做，我们必须能够考虑到之前和未来。”“如果司机喝醉了，他以后可能就不能上路了，我们的监管也差不多。”

医疗保险医生守则是实现全程监管的标志工具，促进监管的途径是使医生与他们的医疗行为紧密联系在一起。在“雁行留痕”的情况下，医生必须对自己的行为负责。

记者注意到，11月8日，中华人民共和国办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，明确要求“利用信息技术对所有医疗机构进行门诊和住院医疗。”对行为和费用进行全面监控和智能审计，以便提前提醒、事件控制和事后审查。"

此外，医生代码也有一定的编码规则。据基金办负责人介绍，代码编译的具体技术由易联众(300096，BUY)实现。记者了解到，易连忠一直负责福建省医疗保险信息系统和数据库的开发和维护。

基础铺设和多点实践

“统一代码管理的另一个功能是方便医生在更多的实践中展示自己的身份、自律和规范管理。”詹其富告诉记者。

除了难以打破医生与公立医院的从属关系外，管理上的困难也是多点执业政策“冷”的原因之一。

福建省医疗保险办公室希望通过统一的代码管理，解决医生在异地执业后由谁来管理的问题。

届时，医生多点执业的第二、第三家医疗机构是否也应该上报医生目前所在医院等机构的多点执业医生的编码信息？基金办公室负责人给予了肯定的答复。

此外，还可以肯定的是，“飞刀”将不得不以更标准化的方式进行。因为如果医生的医疗行为没有标注相应的医生代码，医院的医疗费用就不会报销。

但可以想象，任何系统都有一个可钻的“空潜艇”。当医疗保险医生守则遇到多种做法时，会出现什么新问题？《21世纪经济报道》将继续关注福建省医疗保险医师代码统一管理的进展。