福建三明医改 “三医联动”为何能成功

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摘要:过去，中央红军长征的四个起点之一，位于福建省西北部的三明市，地处山区，经济发展薄弱，财政困难。

2016年8月19日至20日，全国健康与健康大会在北京召开，这是继1996年全国健康工作会议20年后召开的又一次全国健康与健康工作会议。

“没有全民健康，就没有全面小康社会。”2014年12月，习近平总书记在视察江苏省镇江市石页镇卫生院时提出了这一建议。在这次健康大会上，他重申并强调“健康中国”已经成为一项国家战略。8月26日，中共中央政治局召开会议，审议通过了《健康中国2030》规划纲要。

《时代周刊》记者从接近全国健康大会的人士处了解到，习近平总书记的讲话持续了近三个小时，中共中央政治局常委全部出席会议，全国许多省份的“一把手”都出席了会议，反映了高层对卫生工作的重视。

“这次会议的高度规格表明，以习近平为总书记的党中央切实把人民健康作为优先发展的战略位置。”党组成员、福建省财政厅副厅长(正厅级)、省医疗保障管理委员会办公室主任詹其富在接受《时代周刊》采访时表示。

当天在会上发言的代表引起了极大的关注。根据官方新闻稿，上海、江苏、浙江、安徽、山东和福建省三明市的负责同志在会上发了言。

《泰晤士报》记者发现，上述代表所在地区几乎都是国务院深化医药卫生体制改革领导小组设立的综合医疗改革试点省市。

其中，福建省是第一批综合医疗改革试点地区，三明市是近年来医疗改革的龙头城市。自2013年以来，已有832批来自中国，8300多人来三明学习医疗改革。

三明市委书记、三明市医改领导小组组长杜当天应邀出席全国医药卫生工作会议并介绍了自己的体会。8月25日，三明市主管医疗改革的副市长张远明在接受《时代周刊》采访时表示:“下一步，要按照中央会议精神，结合三明医改实际，继续深化改革。”

一个月前，詹其富从三明市委常委、宣传部长、三明医改领导小组组长的位置上调任，成为福建医改的主刀医生。这次全国健康大会使他认识到，在中央决策层的战略部署下，全面深化医疗体制改革的趋势不可阻挡，未来的医疗改革将全面展开。

事实上，自2013年以来，三明在医疗改革领域的经验引起了中央政府的关注。国务院副总理刘延东到三明考察医疗改革工作，中央政府和部委的几位领导也到三明考察。

8月26日，《时代周刊》记者从福建省医疗改革的知情人士处获悉，福建省今后将像三明市一样建立医疗保险基金管理中心。“没有这个机构，我们如何改变和融合？通过整合和集中，该省可以在一盘棋中进行改革。”

中央护送三明医改

"国家医改看福建，福建医改看三明."目前，国内医疗改革界有一种说法。

三明市位于福建省西北部，地处山区，经济发展薄弱，财政困难，是过去中央红军长征的四个起点之一。然而，正是这样一座边陲山城，展现了“红军不怕远征”的勇气和胆略，开辟了一条独特的医疗改革新路。

55岁的詹其富被称为三明医改的“商人”。这位科级官员长期从事药品监管体制和医疗改革领域的工作，对中国的医疗体制有着深刻而独特的认识。

自2012年以来，詹其富和他的团队夜以继日地为三明的医疗改革奔走呼号。2016年8月26日，在三明市的一个医学研讨会上，詹其富向《时代周刊》记者和其他人做了一个关于为什么要进行改革的报告。在分析改革的原因时，他明确列举了七点，即职工医疗保险严重亏损、人民群众看病贵、医疗腐败突出、医疗资源浪费严重、医院医疗收入逐年大幅增长、医院内部矛盾众多、医患关系紧张。

在当前普通人看病难、看病贵的背景下，在复杂的医疗领域，三明绝不是一个孤立的案例。

据报道，2010年三明市职工医疗保险统筹基金未能满足约1.4亿元的支出，2011年实际超支约2.1亿元，分别占当年全市地方财政收入的11.66%和14.42%。该基金无法支付所有费用，该基金欠该市22家公立医院1700多万元。

据公开数据显示，早在2013年，全国就有225个城镇职工医疗保险基金，职工医疗保险的垫底情况非常严重。

2012年初，时任三明市市长的邓本元将医改任务移交给时任三明市副市长的詹继福。詹继福立即表示，只要所有的医药、医疗保险和医疗相关部门都由他负责，损失情况就会得到扭转。

事实上，医药领域的腐败现象十分普遍，利益链条也很长，因此医疗改革的阻力被放大了。推进医疗改革意味着贴近利益群体。詹其富要求三明市主要领导支持医疗改革。但这显然是不够的。当詹其富的球队真正遇到困难时，是从2013年下半年到2014年初。当时，三明的医疗改革遇到了前所未有的阻力，形势岌岌可危。

据《时代周刊》记者获得的数据，2013年11月，财政部领导率团到三明市进行深入调研，认为三明的医改值得借鉴，并根据财政部部长楼继伟的指示，以财务简报的形式向国务院提交了调研报告。财政部的报告得到刘延东副总理的高度评价，所有建议均被采纳。

结果，三明的医疗改革进入了中央的视野。2014年2月，詹其富奉命到中南海报道医疗改革。这也促成了刘延东副总理几天后对三明的访问。

检查中，刘延东要求三明顶住压力，克服困难，在公司治理结构、分级诊疗等方面取得突破，为全国开创有中国特色的医改之路，做好排头兵。

这是中央领导第一次到三明考察医改工作。随后，三明被纳入中国第二批城市公立医院改革试点。2014年6月，财政部和卫生计生委在三明市召开了全国城市公立医院综合改革研讨会。

此后，中央高层官员多次访问三明进行调查。全国人大常委会副委员长诸宸、全国政协副主席韩启德来三明指导医疗改革。

2015年9月底，财政部部长楼继伟、国家卫生计生委主任李斌向高级管理层汇报，建议将三明医改的最新进展和推进“三明医改模式”面临的问题，以适当方式向中央深化改革领导小组和国务院报告，从更高层面推动对“三明医改模式”的关注和推进。

2016年2月23日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第二十一次会议，听取了三明市关于深化医药卫生体制改革的报告。

“Xi总书记亲自主持会议，听取了关于我市医改工作的汇报。这对我们的城市来说是前所未有的。这不仅是对我市医改工作的充分肯定，也是对我们的鼓励和鞭策，进一步深化了我市的医改工作。指明了方向。”三明市卫生计生委主任鲍激动地说。

吃硬骨头的艰难时期

习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，目前，医疗卫生体制改革已经进入深水领域，并已进入攻坚阶段。要加快落实十八届三中全会确定的医疗卫生体制改革任务。

詹其富告诉《时代周刊》记者，改革进入深水区，医药耗材流通腐败“深”链过长，队伍过大；“深”在于信息不对称，普通人无法判断和选择；“深层次”在于人们对健康无止境的需求，这种需求在不断提高。

在詹其富看来，政府应该承担起领导改革、保障、监督和管理的责任。

三明医改的第一步是改变以往“九龙治水”的局面，进行管理体制改革，由三明最高领导亲自挂帅，建立健全医改领导小组，理顺管理体制，打破多头管理的局面。

医药、医疗保险和医疗管理相结合是三明医改的独特模式，即“三医联动”，建立“三医”领导体制，形成高效的决策和推进机制，推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理和医疗保险基金管理的综合改革。

“如何改变三明的医疗改革，从领导体制到三医联动，(如果)没有领导和领导体制，能不能把‘三医联动’整体推进？”詹季福说。他的团队首先纠正了药品的流通和使用。8月25日下午4点，三明第一医院门诊大楼大厅的墙上挂着一个巨大的led显示屏。在屏幕上，医院医疗服务价格、药品价格和制造商等信息以滚动方式显示。

据了解，与许多地方的零差价15%的药品奖金不同，三明不仅降低了15%的奖金，而且把刀子移到了整个药品流通利益链上，从药品流通企业到开药医生。

“原来是15%的奖金，现在一次性全部取消，包括2000多种药品耗材。”三明市第一医院党委书记、副院长周告诉《时代周刊》记者，从2013年2月1日起，药品零加成销售正式实施。

此外，三明市还实行医药耗材联合限价采购，建立了市医疗保险基金管理中心，在省级招标采购的基础上实行全市统一限价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中配送。

此外，三明市还实施重点药物监测，规范用药行为，每月排名前十名药物，并跟踪监测前十名药物。

“我们每个月都要跟踪它。你为什么这么频繁地使用它？你为什么这么频繁地使用它？我们必须跟踪使用较多的部门，使用较多的人应该跟踪和分析它。如有不合理的地方，要按有关制度进行整改。”周告诉《时代周刊》记者。

医疗改革行业观察人士认为，这是为了从制度和源头上遏制医药公司和医药代表向医务人员行贿，严格控制医生的处方权，防止医生开“大处方”收取回扣，“只开贵处方，不开好处方”。

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍长期以来一直关注三明的医疗改革。在接受《时代周刊》采访时，她表示，三明在医药方面找到了突破口，打破了医疗人员行为扭曲、医疗费用过度浪费、医疗费用虚高的利益链条，这是改革的亮点。

如果医疗环节只是三明医改的第一步，那么第二步就是医疗保险环节。三明市将城镇居民、城镇职工和新型农村合作医疗三类医疗保险经办机构整合为一个市级医疗保险管理中心，实行垂直管理和市级统筹，承担基金管理和医疗行为监管等职能。

此次医疗保险管理体制改革在中国尚属首次，由于城乡医疗保险(包括新型农村合作医疗制度、城镇职业保险和居民保险)分别由卫生和人类社会管理，不仅有单独的行政部门，而且还有单独的政府领导，因此很难做到“一个地方想，一个地方努力”，工作效率很低。

三明市将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度统一纳入城乡居民医疗保险体系，实施全市统筹，实现“六个统一”，统一筹资方式、补偿政策、资金管理等。，并采取差别化医疗保险支付政策(一、二、三级医院住院费用最高报销比例分别为95%、85%和70%)，引导群众合理就医，基本实现基层首诊、双向转诊、群众就医。

是三大医疗保险制度和机构的整合，以及“三包合一”的实施，提高了医疗保险基金的使用效率。三明市医改办公室发布的数据显示，此次改革的结果可谓立竿见影，医疗保险余额2014年达到8600万元，2015年达到1.3亿元。

此外，医院收入增速明显放缓，结构更加合理，医疗收入比重大幅上升。

据三明市医改办公室的一位人士告诉《时代周刊》记者，三明市22家县级以上医院的医疗收入从2011年改革前的6.8亿元(占总收入的39%)增加到2015年的15.3亿元(占总收入的65%)，净增8.6亿元，为医生年薪制的实施提供了资金保障。

三明医改的这些方向与中央政府的部署是一致的。在这次全国健康与福利会议上，李克强总理强调，医疗改革应该推进到更深的层次，以公平和可及性为目标，造福大众。

李克强总理指出，要完善国家基本医疗保险制度，逐步实现省级医疗保险统筹。改革医疗保险支付方式，减少“大处方”、“大检查”等过度医疗。

应亚珍告诉《时代周刊》记者，三明医改之所以能够取得阶段性成果，成为改革的典范，不仅仅是医疗卫生体制改革本身的突破和创新。同时，要注意他们在领导管理体制、人事管理、薪酬分配等方面的突破和创新，为三位医生的联动提供基础和创造条件。

关注人们的健康

习近平总书记强调，要充分发挥广大医务人员的积极性，从提高工资、发展空房、执业环境和社会地位等方面关心医务人员的身心健康，通过多种形式提高医务人员的职业荣誉，在全社会营造尊医护生的良好氛围。

医疗改革的主体是公立医院，主要力量是医务人员。充分发挥医务人员的积极性是医疗改革的目标之一，也是医疗改革成功的保证。三明市作为医疗改革的试验区，围绕建立新的医院运行机制，采取了各种改革措施。

詹其富认为，当前应首先彻底切断药品耗材流通的腐败链条，其次打击医疗保险改革，再次打破目前医院不合理的管理体制，激活医务人员的活力。“让马跑，让马吃草”。

据三明市医疗改革办公室，时报周刊记者被告知，第一步是改革检查医院工资总额的方法。传统的医院收入结构分为药品消耗品、检查、检查、护理和外科治疗。

但是，三明市医务人员年薪的计算只与第三收入直接挂钩，切断了医务人员年薪与药品耗材、检验检测收入的直接关系，有效遏制了大处方和大检查，鼓励医务人员创造医疗服务的技术价值。

三明当地的一位骨科医生告诉《时代周刊》，几名医生和护士花了半个小时做了一个骨科手术，手术费用只有2000元，但更换一个钢板却要花费数千美元。“我们有这么多人做手术，而手术费用只有两三千元，但现在调整手术费用已经增加了三四千元。做了同样的手术，这反映了医生的劳动服务价值。”

据了解，三明市在实施工资总额时坚持两大原则。“两条红线”不得突破核定工资总额，不得亏本兑现工资总额，防止滥发；“一条底线”是指如果医院正常运营的收入不足以支付员工的档案工资，由财政负责保障档案工资的发放，体现政府的保障责任。

一旦实行年薪制，将有完善的考核指标。三明市医改办公室负责人向《时代周刊》透露，三明市也开始深化分配制度改革，实施院长目标年薪制度，建立院长考核制度，从医院服务评价、医疗管理方向、安全建设、医院发展等6个方面设置了40项考核指标。考核结果与医院工资总额核定挂钩，将一人负责制转变为全院员工共同负责制，调动全体医务人员参与医院管理的积极性。

2015年，三明市22家县级以上公立医院院长的年薪最高为40.7万元，最低为19.5万元。实行年薪制以来，尤溪县医院院长杨晓登的年薪也发生了变化。他告诉《时代周刊》记者，2013年、2014年和2015年，他的年薪分别为24万元、26万元和26万元。

除了院长的年薪制，三明还对医生实行“目标年薪制”。以收入为社会平均收入的3-5倍为目标，居民、主治医师、副主任医师和主任医师的最高年薪分别为10万元、15万元、20万元和25万元。

据杨晓登向《时代周刊》记者介绍，三明市医院薪酬改革经历了四个阶段，目前实行的是岗位共享制。这个“人民公社时代”的词汇对三明的医务人员来说越来越熟悉和重要。

根据“全员目标年薪制和年薪制”的指导原则，年薪的计算由三部分组成:基本点(职位、职称等)。，不超过工作总量的30%)，工作量点和奖惩点。

在三明，一位不愿透露姓名的医生在接受《时代周刊》采访时表示，目前的收入确实比以前高了很多，但也比以前更累了。同时，考核指标过多，一时难以适应。

根据三明市发布的官方数据，2015年三明市22家地方公立医院支付的工资总额达到8.95亿元，比2011年的3.8亿元增长135.53%，全市公立医院人均收入达到8.9万元。

此外，三明市22家公立医院员工人均年收入从改革前的2011年的4.22万元增加到改革后的2015年的8.9万元，年均增长率为20.65%，其中2015年院长年薪为19.54万元至40.71万元。

在国内医疗体制改革家的眼中，三明已经成为国内公立医院改革的典范。改革后，进入医院空室的药品没有回扣，医务人员不再关注处方和药品回扣，而是关注医疗服务和医疗质量，从而降低职业风险。

在这次全国健康大会上，习近平强调，要倡导健康文明的生活方式，树立“大健康、大健康”的理念(爱基础、净值、信息)，变治病为关注人的健康。

“三明的医疗改革仍处于以赚钱为中心、以巩固治疗为中心的治理阶段。离以人的健康为中心的道路还有很长的路要走。”詹其富直言不讳地告诉《时代周刊》记者，他今后肩上的担子会更重。